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浙江省第十三屆人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )公告第46號

《浙江省醫療保障條例》已于2021年3月26日經(jīng)浙江省第十三屆人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )第二十八次會(huì )議通過(guò)，現予公布，自2021年7月1日起施行。

浙江省人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )

2021年3月26日

浙江省醫療保障條例

（2021年3月26日浙江省第十三屆人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )第二十八次會(huì )議通過(guò)）

目  錄

第一章　總則

第二章　醫療保障體系

第三章　醫療保障基金

第四章　醫療保障待遇

第五章　經(jīng)辦和服務(wù)

第六章　監督管理

第七章　法律責任

第八章　附則

第一章　總則

第一條　為了保障公民基本醫療需求，建立健全高質(zhì)量現代醫療保障體系，推進(jìn)健康浙江建設，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》等有關(guān)法律、行政法規，結合本省實(shí)際，制定本條例。

第二條　本省行政區域內醫療保障體系建設、醫療保障基金籌集和存管、醫療保障待遇、醫療保障經(jīng)辦服務(wù)和監督管理，適用本條例。

第三條　醫療保障應當堅持覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續方針，遵循保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應、權利與義務(wù)相對應、公平與效率相結合原則，統籌推進(jìn)醫保、醫療、醫藥聯(lián)動(dòng)改革。

第四條　縣級以上人民政府應當加強對醫療保障工作的領(lǐng)導，將醫療保障事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃，建立健全醫療保障工作協(xié)調機制和目標考核機制，將醫療保障工作所需經(jīng)費列入財政預算，加強醫療保障人才隊伍建設。

各級人民政府應當加強醫療保障與基本公共衛生服務(wù)在疾病預防、診斷、治療、護理和康復等方面的銜接配合，促進(jìn)醫療衛生與健康事業(yè)共同發(fā)展。

第五條　縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)負責本行政區域內醫療保障管理工作，其所屬的醫療保障經(jīng)辦機構按照規定職責承擔醫療保障的相關(guān)具體事務(wù)。

衛生健康、藥品監督管理、財政、民政、人力資源社會(huì )保障、稅務(wù)等部門(mén)，應當按照各自職責做好醫療保障的相關(guān)工作。

鄉鎮人民政府、街道辦事處應當按照上級人民政府規定做好醫療保障相關(guān)工作。

村（居）民委員會(huì )應當協(xié)助做好醫療保障相關(guān)工作。

第六條　公民有依法參加基本醫療保險的權利和義務(wù)，依法參保和繳費，按照參保情況享受相應醫療保障待遇。

公民應當樹(shù)立和踐行對自己健康負責的健康管理理念，主動(dòng)學(xué)習健康知識，提高健康素養，加強健康管理。

第七條　省醫療保障主管部門(mén)應當建立全省統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障數字化平臺，依托省公共數據平臺推進(jìn)相關(guān)部門(mén)和地區之間信息共享和應用，加強智慧化、一體化數字醫保建設，推進(jìn)長(cháng)三角醫療保障協(xié)作，提升醫療保障治理能力。

第二章　醫療保障體系

第八條　本省依法建立健全以基本醫療保險為主體，大病保險為延伸，醫療救助為托底，商業(yè)健康保險、職工互助醫療和醫療慈善服務(wù)等為補充的多層次醫療保障體系。

第九條　基本醫療保險對參保人員基本醫療保險基金支付范圍內的費用，按照規定標準予以保障。

基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。

第十條　國家機關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位、社會(huì )團體、社會(huì )服務(wù)機構、有雇工的個(gè)體工商戶(hù)等用人單位及其職工，應當參加職工基本醫療保險。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統稱(chēng)靈活就業(yè)人員），可以自主選擇參加職工基本醫療保險或者城鄉居民基本醫療保險。

已參加職工基本醫療保險或者享有其他醫療保障待遇以外的人員，按照規定參加城鄉居民基本醫療保險。

第十一條　大病保險對參保人員發(fā)生的高額醫療費用，按照規定標準予以保障。

統籌地區內職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的參保人員參加統一的大病保險。

第十二條　醫療救助為符合條件的困難群眾獲得基本醫療服務(wù)提供保障。

醫療救助對象范圍、救助方式，依照社會(huì )救助和醫療保障有關(guān)法律、法規的規定執行。

第十三條　鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，引導商業(yè)保險公司建立面向所有基本醫療保險參保人員，不設置健康狀況、既往病史等前置條件，保費與個(gè)人疾病風(fēng)險脫鉤的商業(yè)健康保險，對參保人員基本醫療保險、大病保險之外的醫療費用給予補充性保障。

職工基本醫療保險參保人員可以使用個(gè)人賬戶(hù)歷年結余繳納商業(yè)健康保險費；鼓勵用人單位按照規定為職工購買(mǎi)商業(yè)健康保險。

第十四條　穩步推進(jìn)統一的覆蓋職工和城鄉居民的長(cháng)期護理保險制度，對失能等級達到一定程度的參保人員所發(fā)生的必要護理費用，按照規定標準予以保障。

省醫療保障主管部門(mén)應當加強對長(cháng)期護理保險工作的規范和指導。

第十五條　支持職工醫療互助有序發(fā)展。

鼓勵社會(huì )慈善捐贈，統籌調動(dòng)慈善醫療救助力量。

第十六條　縣級以上人民政府應當按照突發(fā)事件衛生應急體系建立健全醫療保障分級響應機制，對重大突發(fā)疫情實(shí)行先行救治原則，統籌基本醫療保險基金和公共衛生服務(wù)資金使用。

第三章　醫療保障基金

第十七條　職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和大病保險分別以設區的市為統籌地區實(shí)行基金統籌，逐步推進(jìn)省級統籌。

第十八條　基本醫療保險基金的籌集和使用應當堅持收支平衡、略有結余原則，保障基金穩定、可持續運行。

稅務(wù)機關(guān)依法征收基本醫療保險費，及時(shí)將征繳、欠繳相關(guān)信息通報同級醫療保障主管部門(mén)和財政部門(mén)。

第十九條　職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按照不低于本單位職工工資總額百分之五點(diǎn)五的比例繳納。職工按照個(gè)人工資收入的國家規定比例繳納。

用人單位職工工資總額的確定標準由省人民政府規定，具體繳費比例由統籌地區人民政府規定。

靈活就業(yè)人員參加職工基本醫療保險的，應當按照統籌地區人民政府規定繳納職工基本醫療保險費。

第二十條　用人單位應當依法申報、按時(shí)足額繳納職工基本醫療保險費。職工個(gè)人應當繳納的職工基本醫療保險費，由用人單位依法代扣代繳。

靈活就業(yè)人員參加職工基本醫療保險的，可以通過(guò)銀行協(xié)議扣款、線(xiàn)上平臺自助繳費等方式按月向稅務(wù)機關(guān)繳納職工基本醫療保險費。

第二十一條　用人單位職工依法辦理退休手續或者靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡時(shí)，其職工基本醫療保險費的繳費年限累計達到二十年的，退休或者達到法定退休年齡后不再繳費；其繳費年限累計未達到二十年的，可以繼續按月延續繳納或者一次性繳納不足年限的職工基本醫療保險費。

統籌地區因基金承受能力不足等原因，需要延長(cháng)累計繳費年限的，應當報經(jīng)省人民政府批準。

第二十二條　城鄉居民基本醫療保險基金籌集實(shí)行參保人員個(gè)人繳費和政府補貼相結合，人均籌資額標準不低于統籌地區上一年度居民人均可支配收入的百分之二點(diǎn)五，參保人員個(gè)人繳費一般不低于人均籌資額的三分之一。人均籌資額的具體標準，由統籌地區人民政府規定。

最低生活保障家庭成員、特困供養人員、最低生活保障邊緣家庭成員和喪失勞動(dòng)能力的殘疾人等，其城鄉居民基本醫療保險的個(gè)人繳費部分，由縣級人民政府按照規定予以補貼。

第二十三條　城鄉居民基本醫療保險參保人員，應當在每年年底前向稅務(wù)機關(guān)繳納下一年度的城鄉居民基本醫療保險費。

城鄉居民基本醫療保險費可以通過(guò)銀行協(xié)議扣款、線(xiàn)上平臺自助繳費等方式繳納。

第二十四條　參保人員跨統籌地區重新就業(yè)的，其職工基本醫療保險關(guān)系隨本人轉移，繳費年限累計計算；已依法辦理退休手續的，其職工基本醫療保險關(guān)系不再轉移。

參保人員在同一時(shí)期內只能參加一種基本醫療保險，可以按照規定轉換不同險種；轉換前已繳納的基本醫療保險費不予退還。轉換接續的具體辦法由省醫療保障主管部門(mén)規定。

第二十五條　職工基本醫療保險基金包括統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)；靈活就業(yè)人員參加職工基本醫療保險的，應當設立個(gè)人賬戶(hù)。個(gè)人賬戶(hù)的記賬辦法和使用按照國家有關(guān)規定執行。

第二十六條　大病保險資金由職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人員按照規定標準籌集，實(shí)行專(zhuān)賬管理和獨立核算。

第二十七條　縣級以上人民政府醫療保障、財政、稅務(wù)、審計、衛生健康等部門(mén)應當在各自職責范圍內依法對醫療保障基金的籌集、存管和使用實(shí)施監督檢查，建立健全隨機抽查、聯(lián)合檢查機制，加強溝通協(xié)作和信息共享，避免多頭執法、重復檢查。

醫療保障基金應當根據其歷年結余總額和每年支付預算，合理提高中長(cháng)期定期存款的比例。定期存款應當采取競爭性存放方式；確因保值增值需要，經(jīng)本級人民政府批準，可以不采取競爭性存放方式。

第四章　醫療保障待遇

第二十八條　用人單位應當按照規定辦理職工基本醫療保險登記。

參保人員自用人單位為其辦理參保登記的第二個(gè)自然月起，享受職工基本醫療保險待遇。

用人單位未按時(shí)足額繳納職工基本醫療保險費的，稅務(wù)機關(guān)應當責令用人單位限期繳納或者補足，其參保人員自第二個(gè)自然月起暫時(shí)停止享受職工基本醫療保險待遇；用人單位按時(shí)補繳保險費的，其參保人員在此期間發(fā)生的醫療費用由基本醫療保險基金報銷(xiāo)。稅務(wù)機關(guān)責令用人單位限期繳納的期限，一般自作出決定之日起不超過(guò)六十日。

用人單位逾期仍未繳納或者補足職工基本醫療保險費的，自欠繳保險費的第二個(gè)自然月起，其參保人員應當享受的職工基本醫療保險待遇由用人單位承擔；用人單位一次性足額補繳職工基本醫療保險費的，其參保人員自補繳的第二個(gè)自然月起恢復享受職工基本醫療保險待遇。

第二十九條　靈活就業(yè)人員在統籌地區首次參加職工基本醫療保險，自辦理參保登記的第二個(gè)自然月起享受職工基本醫療保險待遇。

靈活就業(yè)人員中斷繳納職工基本醫療保險費的，中斷繳費期間不享受職工基本醫療保險待遇；恢復正常繳費的，自繳費月起的第三個(gè)自然月開(kāi)始享受職工基本醫療保險待遇。

統籌地區關(guān)于靈活就業(yè)人員補繳保險費并享受保險待遇的規定更有利于靈活就業(yè)人員的，從其規定。

第三十條　參保人員失業(yè)期間享受失業(yè)保險待遇的，其職工基本醫療保險費由失業(yè)保險基金支付，本人不繳納。

享受失業(yè)保險待遇期滿(mǎn)或者失業(yè)后不享受失業(yè)保險待遇的失業(yè)人員，可以作為靈活就業(yè)人員由其本人連續繳納職工基本醫療保險費，并按照規定享受職工基本醫療保險待遇。

失業(yè)人員中斷繳納職工基本醫療保險費后，再以靈活就業(yè)人員繳納職工基本醫療保險費的，自繳費月起的第三個(gè)自然月開(kāi)始享受職工基本醫療保險待遇。

第三十一條　城鄉居民基本醫療保險參保人員按時(shí)繳納保險費的，自每年1月1日起開(kāi)始享受當年度城鄉居民基本醫療保險待遇。

城鄉居民基本醫療保險參保人員未按時(shí)繳納保險費的，可以在當年補繳其全年個(gè)人繳費部分，并自繳費月起的第三個(gè)自然月開(kāi)始享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

第三十二條　享受基本醫療保險待遇的參保人員在基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構門(mén)診、住院就診和在定點(diǎn)藥店購買(mǎi)藥品時(shí)發(fā)生的、符合基本醫療保險支付范圍部分的費用，由基本醫療保險基金按照規定的起付標準、支付比例和支付限額予以支付。

基本醫療保險基金起付標準、支付比例和支付限額由統籌地區人民政府根據統籌地區職工年平均工資、居民人均可支配收入規定。

縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)應當會(huì )同有關(guān)部門(mén)完善基本醫療保險基金支付與分級診療制度相銜接機制，引導參保人員在基層醫療機構診治常見(jiàn)病、慢性病，鼓勵基層醫療機構結合家庭醫生簽約服務(wù)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫療和健康管理服務(wù)。

第三十三條　基本醫療保險參保人員罹患的疾病屬于基本醫療保險規定的特殊病種的，其門(mén)診治療的醫療費用，按照住院保險待遇規定予以保障。

基本醫療保險參保人員罹患的疾病屬于基本醫療保險規定的慢性病的，適當提高基本醫療保險基金對其門(mén)診醫療費用的支付比例。

前兩款規定的特殊病種和慢性病的范圍，由省醫療保障主管部門(mén)規定。

第三十四條　大病保險參保人員在一個(gè)結算年度內發(fā)生的住院醫療費用和特殊病種門(mén)診、慢性病門(mén)診等醫療費用中，符合基本醫療保險基金支付范圍的個(gè)人負擔部分，以及符合浙江省大病保險特殊藥品目錄、醫用耗材范圍和醫療服務(wù)范圍的費用，扣除個(gè)人承擔的大病保險起付標準后，由大病保險資金和參保人員按照規定比例共同承擔。

大病保險資金起付標準，不高于統籌地區上一年度居民人均可支配收入的百分之五十；起付標準以上的費用，由大病保險資金按照規定比例予以支付。鼓勵逐步提高大病保險資金支付比例，統籌地區可以根據當地實(shí)際提高生活困難家庭成員等的大病保險待遇。

浙江省大病保險特殊藥品目錄、醫用耗材范圍和醫療服務(wù)范圍，由省醫療保障主管部門(mén)會(huì )同省財政、衛生健康、藥品監督管理等部門(mén)按照國家規定確定。

第三十五條　縣級以上人民政府應當根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和醫療救助資金情況確定醫療救助標準，完善醫療救助對象及時(shí)精準識別機制。

第五章　經(jīng)辦和服務(wù)

第三十六條　醫療保障經(jīng)辦機構應當制定公共服務(wù)事項清單和服務(wù)指南并向社會(huì )公開(kāi)，規范業(yè)務(wù)經(jīng)辦標準化流程，提供醫療保障相關(guān)經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)行經(jīng)辦事項線(xiàn)上辦理全覆蓋。

醫療保障經(jīng)辦機構應當完善省內外醫保異地即時(shí)結算機制，推進(jìn)基本醫療保險、大病保險、醫療救助等費用的即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結算和“一站式”辦理。

第三十七條　實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店（以下統稱(chēng)定點(diǎn)醫藥機構）協(xié)議管理制度。具體辦法由省醫療保障主管部門(mén)規定。

醫療保障經(jīng)辦機構應當按照國家和省有關(guān)規定以及服務(wù)協(xié)議約定對定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行考核和管理，健全定點(diǎn)醫藥機構退出機制。

經(jīng)批準開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫藥服務(wù)的實(shí)體定點(diǎn)醫藥機構，與醫療保障經(jīng)辦機構簽訂補充定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議后，其符合國家和省規定的網(wǎng)上醫藥服務(wù)，可以納入基本醫療保險基金支付范圍。

定點(diǎn)醫藥機構及其從業(yè)人員應當遵守國家和省有關(guān)規定以及定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定，規范醫藥服務(wù)行為，提供合理、必要的醫藥服務(wù)。定點(diǎn)醫藥機構醫保醫師、藥師職稱(chēng)評定時(shí)，相關(guān)部門(mén)應當查詢(xún)其是否存在違反醫療保障規定的醫藥服務(wù)行為記錄。

第三十八條　縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)應當建立健全基本醫療保險基金總額預算管理下的多元復合式醫保支付方式，建立健全支付方式評估、監測機制，指導和監督定點(diǎn)醫藥機構合理控制醫療費用，提高基本醫療保險基金使用效益和醫藥服務(wù)質(zhì)量。

第三十九條　省醫療保障主管部門(mén)應當依法建立健全醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格管理機制，簡(jiǎn)化醫療服務(wù)價(jià)格項目申報流程，支持符合條件的醫療服務(wù)確定為價(jià)格項目，促進(jìn)醫療新技術(shù)項目進(jìn)入臨床使用。

省醫療保障主管部門(mén)、設區的市人民政府應當根據國家和省有關(guān)規定，具體確定和動(dòng)態(tài)調整所轄公立醫療機構的基本醫療服務(wù)價(jià)格。

縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)應當建立醫藥價(jià)格監測和信息發(fā)布、價(jià)格和招標采購信用評價(jià)、價(jià)格函詢(xún)約談等制度，推進(jìn)交易價(jià)格信息共享，健全市場(chǎng)主導的藥品和醫用耗材價(jià)格形成機制。

第四十條　推進(jìn)定點(diǎn)醫療機構按照診療規范開(kāi)展遠程診療、在線(xiàn)復診、處方線(xiàn)上流轉等互聯(lián)網(wǎng)醫療服務(wù)，推廣電子憑證、電子病歷、電子處方、電子票據的應用。

定點(diǎn)醫療機構應當按照規定對參保人員醫療檢驗、檢查實(shí)行信息共享和檢驗結果互認，避免過(guò)度檢驗、檢查。具體辦法由省衛生健康主管部門(mén)會(huì )同省醫療保障主管部門(mén)規定。

第四十一條　省醫療保障主管部門(mén)應當加強省級藥品和醫用耗材集中采購平臺（以下簡(jiǎn)稱(chēng)集中采購平臺）產(chǎn)品交易管理，建立單元競價(jià)等優(yōu)勝劣汰的市場(chǎng)化準入和退出機制，推進(jìn)醫保支付標準與集中采購價(jià)格協(xié)同。

省醫療保障主管部門(mén)應當加強藥品和醫用耗材采購配送、動(dòng)態(tài)監測、貨款結算、信用評價(jià)等方面的管理，完善短缺藥品監測預警和供應保障等機制。

本省定點(diǎn)公立醫療機構應當按照規定通過(guò)集中采購平臺采購藥品、醫用耗材。定點(diǎn)民營(yíng)醫藥機構可以自主選擇通過(guò)集中采購平臺采購藥品、醫用耗材。

第四十二條　進(jìn)入集中采購平臺的藥品、醫用耗材供應企業(yè)，應當按照規定申報其供應藥品、醫用耗材的價(jià)格以及年供應能力，不得提供虛假材料獲取掛網(wǎng)資格。

供應企業(yè)在其申報的年供應能力內，不得拒絕定點(diǎn)醫藥機構在線(xiàn)采購，不得高于平臺申報價(jià)格向定點(diǎn)醫藥機構供應藥品、醫用耗材；確實(shí)需要提高價(jià)格的，應當事先調整平臺的申報價(jià)格。

供應企業(yè)低于平臺掛網(wǎng)價(jià)格供應藥品、醫用耗材的，應當及時(shí)向平臺申報下調掛網(wǎng)價(jià)格。

第四十三條　省醫療保障主管部門(mén)應當會(huì )同有關(guān)部門(mén)，按照國家和省有關(guān)規定，開(kāi)展藥品和醫用耗材集中帶量采購工作，建立健全集中帶量采購供應企業(yè)的產(chǎn)品質(zhì)量和供應能力調查、評估、考核、監測機制。

集中帶量采購藥品和醫用耗材的，定點(diǎn)醫療機構應當與供應企業(yè)簽訂供應合同，明確藥品、醫用耗材的名稱(chēng)、規格、數量、價(jià)格、定期供貨數量，以及配送責任、配送要求、價(jià)款支付、違約責任等事項。

第四十四條　統籌地區人民政府及其有關(guān)部門(mén)制定基本醫療保險支付政策、藥物政策等醫藥衛生政策，應當聽(tīng)取中醫藥主管部門(mén)的意見(jiàn)，注重發(fā)揮中醫藥的優(yōu)勢，支持提供和利用中醫藥服務(wù)。

鼓勵和支持中醫醫療機構參與基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)，將符合條件的中醫醫療服務(wù)項目和中藥飲片依法納入基本醫療保險支付范圍，提供符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。

第四十五條　醫療保障經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構應當在結算信息系統中設置大額醫療費用預警提示，及時(shí)將大額醫療費用支出人員信息與社會(huì )救助主管部門(mén)共享，共同做好醫療救助對象醫療費用網(wǎng)上審核結算工作。

第六章　監督管理

第四十六條　縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)應當加強基本醫療保險服務(wù)數據智能監管和費用智能審核，評估基本醫療保險基金運行風(fēng)險，確定重點(diǎn)監管事項和監管對象，及時(shí)開(kāi)展監管處置。

定點(diǎn)醫藥機構應當與醫療保障數字化平臺有效對接，按照規定及時(shí)向醫療保障經(jīng)辦機構報送醫療保障服務(wù)數據。

第四十七條　定點(diǎn)醫藥機構不得從事違反法律、法規和國家、省有關(guān)基本醫療保險管理規定的行為。

縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)以及其他負有醫療保障監督管理職責的部門(mén)依法實(shí)施監督檢查時(shí)，被監督檢查的單位和個(gè)人應當予以協(xié)助和配合，如實(shí)作出說(shuō)明、提供有關(guān)資料，不得謊報、瞞報有關(guān)情況，不得拒絕、阻礙檢查人員依法執行公務(wù)。

第四十八條　醫療保障經(jīng)辦機構應當加強對定點(diǎn)醫藥機構的協(xié)議管理。

定點(diǎn)醫藥機構違反服務(wù)協(xié)議約定的，按照協(xié)議約定，采取督促協(xié)議履行、暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規費用、中止或者解除協(xié)議等處理措施。

定點(diǎn)醫藥機構認為醫療保障經(jīng)辦機構違反服務(wù)協(xié)議約定的，可以要求醫療保障經(jīng)辦機構糾正違約行為，或者提請同級醫療保障主管部門(mén)督促整改。

第四十九條　定點(diǎn)醫藥機構違反本條例規定被解除服務(wù)協(xié)議的，醫療保障經(jīng)辦機構應當將醫藥機構及其負有直接責任人員的信息報送同級醫療保障主管部門(mén)。

第五十條　定點(diǎn)醫藥機構涉嫌騙取基本醫療保險基金的，醫療保障經(jīng)辦機構在調查期間可以暫停對該機構的全部或者部分基本醫療保險基金結算服務(wù)。

參保人員涉嫌騙取基本醫療保險基金的，醫療保障經(jīng)辦機構在調查期間可以調整其醫療費用結算方式或者暫停其醫療費用的基本醫療保險基金支付。暫停支付期間發(fā)生的醫療費用，由參保人員全額墊付；調查完成后，醫療保障經(jīng)辦機構根據調查結果按照規定處理。

第五十一條　縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)應當強化網(wǎng)絡(luò )運行安全保障，規范基本醫療保險服務(wù)數據的管理和應用。

醫療保障等有關(guān)部門(mén)、經(jīng)辦機構、藥械集中采購機構、定點(diǎn)醫藥機構及其從業(yè)人員，應當按照國家和省有關(guān)規定履行數據保護義務(wù)。

第五十二條　縣級以上人民政府醫療保障主管部門(mén)應當會(huì )同衛生健康、藥品監督管理等有關(guān)部門(mén)，加強對參保人員、參保單位、醫藥機構及其醫保醫師、藥師等從業(yè)人員的信用管理，完善醫療保障信息歸集、信用評價(jià)機制，將信用評價(jià)結果與定點(diǎn)醫藥機構績(jì)效考評相結合，依法實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。

第七章　法律責任

第五十三條　違反本條例規定的行為，法律、行政法規已有法律責任規定的，從其規定。

第五十四條　醫藥企業(yè)違反本條例第四十二條規定，提供虛假材料獲取掛網(wǎng)資格，或者無(wú)正當理由拒絕定點(diǎn)醫療機構在線(xiàn)采購，或者供應藥品、醫用耗材的價(jià)格低于平臺掛網(wǎng)價(jià)格且未及時(shí)向平臺申報下調掛網(wǎng)價(jià)格的，由省醫療保障主管部門(mén)根據其違規情形取消醫藥企業(yè)或者其產(chǎn)品在平臺的掛牌資格。

第五十五條　定點(diǎn)醫藥機構以外的單位或者個(gè)人，協(xié)助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇的，由醫療保障主管部門(mén)責令改正，對單位處騙取金額一倍以上三倍以下罰款，對個(gè)人處一千元以上一萬(wàn)元以下罰款。

第八章　附則

第五十六條　生育保險按照國家和省有關(guān)規定與職工基本醫療保險合并實(shí)施。

第五十七條　法律、行政法規和國家對繳費基數、費率、繳費年限等另有規定的，從其規定。

國家和省對保險待遇的規定更有利于參保人員權益保障的，從其規定。

第五十八條　本條例中下列用語(yǔ)的含義：

起付標準，是指參保人員在一個(gè)結算年度內發(fā)生的符合基本醫療保險基金支付范圍的費用中在職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金支付前，或者符合大病保險資金支付范圍的費用中在大病保險資金支付前，應當先由參保人員個(gè)人賬戶(hù)或者參保人員個(gè)人負擔的額度。

支付比例，是指職工基本醫療保險統籌基金、城鄉居民基本醫療保險基金或者大病保險資金對符合其支付范圍的費用支付設定的具體比例。

支付限額，是指參保人員在一個(gè)結算年度內發(fā)生的符合基本醫療保險基金支付范圍的費用中由基本醫療保險基金予以支付的，或者符合大病保險資金支付范圍的費用中由大病保險資金予以支付的最高額度。

第五十九條　本條例自2021年7月1日起施行。